基本醫(yī)療保險是國家為保障公民在疾病情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利而建立的社會保險制度，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。近年來，我省在基本醫(yī)療保險政策制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)方面不斷探索創(chuàng)新，努力給予參保人積極有力的保障。現(xiàn)將社會關(guān)注的基本醫(yī)療保險熱點問題進(jìn)行解答。
一、港澳臺居民可以參加海南省基本醫(yī)療保險嗎？
自2020年1月1日起，符合條件的港澳臺居民可按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
二、繳費基數(shù)和險種進(jìn)行了哪些調(diào)整？
海南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險繳費費率，用人單位為8.5%，個人為2%。
自2019年5月1日起，以全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，來核定社保個人繳費基數(shù)上下限，合理降低了部分參保人和企業(yè)的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。
▲例如：某企業(yè)員工月工資水平為3000元，當(dāng)全省社會平均工資為5755元時，其繳費基數(shù)下限為3453元（5755×60%）。計算口徑調(diào)整后，假設(shè)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為4900元，則個人繳費基數(shù)下限相應(yīng)降低到2940元（4900元×60%），因此其可按3000元計算繳費金額。前后對比，月繳費基數(shù)減少453元，按照個人繳費比例2％計算，月繳費負(fù)擔(dān)相應(yīng)減輕9.06元；按單位繳費比例8.5%計算，企業(yè)每月負(fù)擔(dān)減輕38.51元。
三、參加基本醫(yī)療保險可以享受哪些待遇？
（一）城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險待遇。
1.普通門診待遇。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
①一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。
②普通門診年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
③參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。
◆退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。
2.普通住院報銷待遇。在職人員在三級醫(yī)院的普通住院報銷比例為85%，在二級醫(yī)院的為88%，在一級醫(yī)院的為90%；退休人員繳費男性滿30年、女性滿25年，普通住院報銷比例為90%，繳費年限每少一年降低3%。基本醫(yī)療保險年度報銷封頂線26萬元。
▲例：張某（男）已退休，繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費累計25年（比30年少5年），則其普通住院報銷比例為75%（90%-3%×5）。
3.大額醫(yī)療費用補助待遇。參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，年度超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，進(jìn)入城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費用補助，按85%報銷。一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費用補助最高支付限額為30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元。
▲例如：張某2021年發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬元，則城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費用補助報銷8.5萬元。
4.門診慢性特殊疾病待遇。建立高血壓、糖尿病等52個病種的門診慢性特殊病種待遇，患者可以按月或按三個月長處方在醫(yī)院取藥報銷結(jié)算。
◆52個病種的門診慢性特殊病種
①40個。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（藥物保守治療、血液透析（灌流）、腹膜透析）、器官移植術(shù)后（肝移植、腎移植、骨髓移植、心臟移植、肺移植）、腦血管意外后遺癥、帕金森?。ňC合征）、高血壓病、糖尿病、慢性再生障礙性貧血、精神病、結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病、血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腎病綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征、血友病、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、性早熟、小兒智力障礙、廣泛性發(fā)育障礙、地中海貧血（中間型、重型）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病（癥）、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、肺動脈高壓。
②12個。參保人申請以下12種疾病門診治療所發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用按住院比例進(jìn)行報銷，享受期限按個體的疾病治療需要確定：銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼克病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌肉萎縮側(cè)索硬化、過敏性哮喘。
5.個人賬戶待遇。在職人員個人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳納的全部基本醫(yī)療保險費（月繳費基數(shù)的2%）；退休人員月劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人退休次月起至70周歲(不含70周歲)60元、70周歲(含70周歲)以上72元。
退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)降低3%。
以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，退休前不享受個人賬戶待遇，退休后按照相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受個人賬戶待遇。
持卡人2021年12月31日前劃入社會保障卡的個人賬戶結(jié)余資金仍保留在金融區(qū)；2022年1月1日后生成的個人賬戶待遇劃撥至醫(yī)保個賬專區(qū)；辦理長期異地就醫(yī)備案的退休人員，個人賬戶劃入其社會保障卡的金融區(qū)；2021年 12月 31日前生成的個人賬戶繼續(xù)撥付至金融區(qū)。
6.生育津貼。享受生育保險報銷待遇的女職工，根據(jù)生產(chǎn)類別，可享受生育津貼待遇。生育津貼月標(biāo)準(zhǔn)為用人單位上年度從業(yè)人員月平均工資；當(dāng)年成立的用人單位，其從業(yè)人員的生育津貼月標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資。女性從業(yè)人員享受生育津貼按下列規(guī)定計算：
①妊娠7個月以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，妊娠不滿7個月早產(chǎn)的，按3個月計算。難產(chǎn)的，增加半個月；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月。
②妊娠3個月以上、不滿7個月終止妊娠的，按1個半月計算；
③妊娠不滿3個月終止妊娠的，按1個月計算。
④女性從業(yè)人員實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，按1個月計算。
男性從業(yè)人員實行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受生育津貼的天數(shù)按半個月計算。
生育津貼由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定撥付給用人單位，用人單位應(yīng)當(dāng)及時足額發(fā)放。從業(yè)人員享受的生育津貼低于其實際工資的，由用人單位予以補足；高于其實際工資的，用人單位不得截留。
從2019年10月開始，生育保險合并入職工醫(yī)療保險，不再單獨繳費，繳納職工醫(yī)療保險費即可享受生育保險待遇。
實施三孩報銷政策，2021年5月31日后生育的，納入醫(yī)療保險報銷范圍，享受生育津貼待遇。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
1.普通門診待遇。自2022年1月1日起，（1）年度起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)10元、二級醫(yī)療機構(gòu)50元、三級醫(yī)療機構(gòu)100元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。（2）年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）：60周歲（不含）以下參保人員為500元、60周歲（含）以上參保人員為700元。（3）參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為３0%，個人支付比例為７0%。
2.門診慢性特殊疾病待遇。建立高血壓糖尿病等52個病種的門診慢性特殊病種待遇，患者可以按月或按三個月長處方在醫(yī)院取藥報銷結(jié)算。52個病種與職工基本醫(yī)療保險的相同。
3.服刑人員、刑滿釋放人員、大學(xué)生、退役士兵返瓊?cè)藛T、新生兒在90天內(nèi)參保繳費，可在參保繳費次月起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。
（三）待遇銜接。
1.以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接。
①外省醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)至我省并正常享受待遇、省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系發(fā)生變動并正常享受待遇的城鎮(zhèn)從業(yè)人員，以及連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險的參保人員，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，參保繳費后即可足額享受待遇，并可按城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，中斷期間發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用可追溯報銷；中斷繳費4個月（含）至6個月（含）的，連續(xù)參保繳費滿6個月后，即可足額享受待遇；連續(xù)參保繳費未達(dá)到6個月（含）的，期間按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%享受待遇。
②不符合上述①條規(guī)定的人員，連續(xù)繳費滿6個月后，即可足額享受待遇；連續(xù)繳費未達(dá)到6個月（含）的，期間按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%享受待遇。
2.以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接。
①城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷繳費3個月（含）以內(nèi)，參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，參保繳費后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
②參保人連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險，因城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷繳費，參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，參保繳費后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇；中斷繳費4個月（含）至6個月（含）的，參保繳費后按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%享受統(tǒng)籌基金支付待遇，如果自參保繳費之日起滿6個月，即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
③不符合上述①、②項規(guī)定以及在非規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的人員，參保繳費后，即可按照當(dāng)年度現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇；自參保繳費之日起滿６個月后，即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
☆上述參保人群在上半年繳費的，只需繳納個人繳費部分；在下半年繳費的，需一并繳納個人繳費部分和財政補助部分。
3.重點人群參保待遇銜接。
①大中專學(xué)生（含全日制研究生）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)就業(yè)的、被征地農(nóng)民在政府代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費期間就業(yè)的、軍人退出現(xiàn)役或由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶就業(yè)后并辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，參保繳費后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。
②因無法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)醫(yī)保待遇自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的退休人員自暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保待遇之日起、無能力繳費的國有困難企業(yè)職工自認(rèn)定之日起，90天內(nèi)（含90天）辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，參保繳費后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付待遇。超過90天的，繳費及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
③經(jīng)海南省認(rèn)定的高層次人才（含外籍人員）及其配偶、子女參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，參保繳費后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員在省外未參加基本醫(yī)療保險的，可在人才引進(jìn)之日起90天內(nèi)（含）辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，參保繳費后即可足額享受當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付待遇；超過90天的，繳費及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
④已經(jīng)連續(xù)2年（含）參加基本醫(yī)療保險的短期季節(jié)性務(wù)工人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，參保繳費后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未滿2年的，參保繳費后，按照城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受待遇，暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保人短期務(wù)工結(jié)束后，及時恢復(fù)原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系，暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保待遇。
四、對困難群眾實施哪些醫(yī)療救助？
（一）醫(yī)療救助對象。
重點救助對象，一類人員為特困人員、孤兒，二類人員為最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口。
低收入救助對象，主要是低收入家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。
支出型貧困救助對象，主要指因病因災(zāi)因意外事故等剛性支出較大導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。
（二）醫(yī)療救助方式。
醫(yī)療救助采取資助參保、門診救助、住院救助和其他救助等方式。其中：
1.資助參保。即資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
①重點救助對象中的一類人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予全額財政補助。
②重點救助對象中的二類人員，農(nóng)村易返貧致貧人口，低收入家庭成員中的一、二級重度殘疾人、未成年人(未滿十八周歲)、老年人(年滿六十周歲及以上)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予90%財政補助。
③低收入家庭成員中三、四級非重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予50%財政補助。
具備多種身份的人員，按照可享受的最高資助標(biāo)準(zhǔn)給予補助，不得重復(fù)補助。
對認(rèn)定符合條件的新增資助參保對象應(yīng)及時資助參保，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和救助待遇享受時間從認(rèn)定之日起計算。認(rèn)定前個人當(dāng)年已參保的，不再資助參保。對認(rèn)定不再符合資助參保條件的，次年不再資助參保。
2.門診慢特病和住院醫(yī)療救助。
在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病和住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費用補助等報銷后，對合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費用，重點救助對象中的一類人員予以全額救助，年度救助無限額；重點救助對象中二類人員年度最高救助限額8萬元；低收入救助對象年度最高救助限額6萬元；支出型貧困救助對象年度最高救助限額4萬元。
對救助金額已達(dá)到年度最高限額，但個人負(fù)擔(dān)費用仍較大，導(dǎo)致基本生活難以保障的救助對象，經(jīng)縣級及以上政府同意，其發(fā)生政策范圍內(nèi)的門診慢特病和住院醫(yī)療費用可按不超過90%的比例救助。
救助對象因未參加海南省基本醫(yī)療保險或因個人原因未按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)的，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的門診慢特病和住院醫(yī)療費用，可按照對應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性救助。
五、基本醫(yī)療保險提供哪些便捷的經(jīng)辦服務(wù)？
(一)異地就醫(yī)實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
參?；颊咔巴⊥饩歪t(yī)，可通過國家異地就醫(yī)備案小程序?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)上備案。備案以后，可到省外就醫(yī)。實現(xiàn)省內(nèi)無異地就醫(yī)，參保人員在省內(nèi)就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(二)門診慢性特殊疾病簡化認(rèn)定流程。
授權(quán)56家醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定，實現(xiàn)患者就近認(rèn)定治療，將治療醫(yī)院放寬到2家醫(yī)院。將中藥顆粒、中藥飲片納入特門報銷范圍，實施談判藥物單列支付，患者使用談判藥物不占用月定額。
(三)醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算。
患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險、大病保險、大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，患者只需在醫(yī)療機構(gòu)支付個人負(fù)擔(dān)費用。
(四)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理。
依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，參保人員通過海南醫(yī)保公共服務(wù)平臺、海易辦、椰城市民云等，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。
基本醫(yī)療保險為參保人“病有所醫(yī)”提供了有效保障。參加基本醫(yī)療保險，將減輕參保人的家庭負(fù)擔(dān)，降低因病致貧風(fēng)險。期待大家積極參保，為家庭幸福加上一道“保險”!
(本文所介紹的相關(guān)政策制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)，僅供參考。具體辦理時，以現(xiàn)行政策制度和業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作要求為準(zhǔn)。)
來源：海南日報
監(jiān)制/黃丹 范江虹 葉微
主編/陳銀玲 王欣
編輯/王偲偲
?三沙衛(wèi)視
